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本帖最后由 悉尼張有和 于 2023-1-17 04:28 編輯
人類疾病觀念的偏差與臨床醫學的誤區
Conceptual differences in Human diseases and the Erroneous
deviations in Clinical Medicine
澳大利亞 悉尼 張有和 ZHANG You-he Sydney, Australia
[內容提要] 疾病與疾病的診斷，兩者之間是客觀存在與主觀認識的關系。兩者觀念的混淆，不僅讓世界上每天數百萬人〝無病呻吟〞，使中醫學蒙受〝不科學〞的百年之冤，也讓世人患病時，失去了很多治愈或改善的機會。
[關鍵詞] 疾病觀念 偏差 臨床醫學 誤區
Abstract：The diagnoses of diseases rely on two different yet interrelated perspectives：objective existence and subjective cognition of the disease. However, these two concepts of understanding towards diagnosis are indistinct and confused. Such confusion not only lead to millions of people worldwide “moan” about their body health without definite clues, for over hundred of years it also tarnishes the reputation of Chinese Medicine as being “Non-Scientific”. Due to such misunderstanding people are deprived of the opportunity in seeking better cure or improvement regarding their body health.
Keywords: Concept of disease, Erroneous deviation, Clinical Medicine
〝中醫不科學〞幾乎成為當今世人的共識。
應當說，這是當今世界醫學近百年來的最大冤案。它涉及(1)中醫學、(2)病人和(3)現代病因病理醫學。冤案原由是：疾病觀念，或者說疾病定義出現的偏差。
如果說現代醫學如此高度發達，竟在疾病定義上出現錯誤或偏差，各位一定認為太過聳人聽聞，而筆者從事醫學三十余年，也不曾懷疑過人類對自身疾病的認識，在最基本的定義或觀念上，經歷了至少三千年后，在二十一世紀的今天，還需要給疾病正名？而這一正名的要求，卻是由〝中醫不科學〞的冤案所引出。
什么是疾病的正確定義/觀念？
首先，(1)疾病與(2)疾病的診斷，是兩個不同的問題。
(1)疾病是指身體的病態異常。它是一種客觀存在的事物。
(2)疾病的診斷，是有關疾病的主觀認識。(A)主觀認識有對與錯的可能性，(B)有認識的角度和層次高低之分。
因此，疾病的定義(定義從根本上影響著世人的觀念)，實際上是界定人體在什么情況下，可以稱之為疾病，并以此為依據與正常人體區分，進而方便疾病的診斷與治療。
一 關于 疾病的定義
通常情況下，界定患病與否，首先是病人自己。醫生主要是作出診斷，和進行相關的治療。
從理論上講，不論是局部或整體的疾病，都應當從功能和結構兩個方面來辨識。但是，即便是今天對人體結構的認識，已經 深入到細胞器、DNA和分子的水平，臨床上很多病痛仍然是以感覺異常--癥狀為主，結合病史和其它資料，進行排除性診斷。例如呼吸不暢，可以是(1)支氣管和肺、(2)心源性、(3)精神或神經性和(4)胸壁問題等所至；又如身體不同部位的疼痛，醫生未必能在結構上找到與之相應的異常形態。這些事實告訴我們，要以形態結構異常為客觀依據才作出診斷，是不符合臨床現實的。因此，感覺異常--癥狀，就成為疾病存在和出現的第一依據。
眾所周知，每個人體對疼痛的耐受程度，或者說痛閾是不同的。最明顯的例子是對麻醉劑的反應：筆者做為見習生時，親眼目睹自己的年輕外科老師，因蘭尾炎做手術治療，但麻醉藥在預定時間不顯效，讓他疼痛難忍，待手術快結束時才安靜進入睡眠狀態。又如每次感冒流行，總只是少數人患病。這些事實說明，除了致病因素，人體內部有很多不易度量的元素，影響著疾病的發生和發展，因此疾病發生只能是個體自我平衡和抗病底線被打破，其第一個標志就是感覺異常-癥狀。
在科學技術高度發達的今天，大家一定以為可以用理化檢查結果，來界定疾病會更客觀和標準。有如前述，對于不同的個體，數據與疾病的界定沒有絕對標準，只有參考意義，很多數據的臨床意義常有例外。筆者曾見一顧客脈搏36次/分鐘，竟沒有相關的不適，此人不是運動員，且身體瘦弱。三十年前，曾遇一男子因其它問題住院，X線胸片示左上肺野一實質包塊，邊緣整齊如鴨卵。這種例子如無心肺功能異常，如果跟蹤檢查一生無礙，從臨床角度亦可不視為疾病。當然，如果血壓持續在150/100mmHG以上者，雖然當時沒有其它癥狀、體征，和心腦腎功能異常的顯現，其今后發生心腦血管病的機率可能十倍以上地高于血壓正常者。
另一個例子是：三十年前，筆者工作所在醫院的上司寸局長，因尿中有少數紅細胞、X線腎盂靜脈造影，見右側腎盂啞鈴狀充盈缺損，但尿結核菌培養為陰性，卻被診斷為腎結核，行抗結核治療長達十年。后經上海靜安區醫院放射科王主任，對照發現該”病灶”十年不變，診斷：腎盂先天性異常。寸局長才摘下冤枉十年的腎結核帽子，不用再做痛苦的治療。
通過上述事例可以看到，理化檢查客觀重要，但不能離開個體功能與結構統一的原則。
形體異常-體征，是臨床診斷疾病的另一個重要客觀依據。體征主要從兩方面來辨認，(1)在大多數情況下相比異常，(2)與自己正常時比較，(3)有如懷疑某一關節腫大時，應當與對側相同關節作對比，包括相對的兩個關節在同一張X線片上攝影。對于大多數人來說，姚明這位藍球世界明星的身高，應屬巨人癥，但至少目前沒有證據顯示其身高為病態。
通過以上討論，可以認為：疾病的發生與個體內部的反應呈正相關，在客觀上只能以感覺異常-癥狀和形態異常-體征為依據。臨床上，盡管可以有理化檢查和/或其它異常，但只要該個體沒有癥狀和體征出現，臨床疾病的診斷就不能成立；最大限度只能診斷為亞臨床疾病。
癥狀和體征做為人類疾病的客觀依據，既包含了通常情況下的病態定義，同時也強調了相對于不同個體正常狀態存在客觀的種種差異。在疾病的定義或觀念上，我們更強調后者。只有這樣，疾病的定義才適用于每一個人。
疾病是在人體發生的客觀事物。它以癥狀、體征的出現為依據，是不以我們的意志為轉移的客體；而疾病的診斷是主觀的，如西醫的臨床診斷、CT掃描診斷、實驗室診斷、病理診斷等，這些診斷只是某種方法和某個層次的相關認識，其本身就有時代和科技的局限。筆者曾從事X線診斷三年，最清楚〝未見異常(不等于無異常)〞的診斷報告，準確地表達了主觀認識不能與客觀存在等同。
疾病的發生，最關鍵的是：相對于該個體正常狀態的打破，而出現感覺異常-癥狀和形態異常-體征。在這個前提下，理化檢查和其它的數據異常，只供參考。
筆者認為：狹義的疾病，是以癥狀、體征為診斷依據的臨床疾病。廣義的疾病，包含(A)臨床疾病與(B)亞臨床疾病。亞臨床疾病，是指沒有癥狀、體征，但理化檢查明顯異常者，如血脂過高、血清轉氨酶過高、血壓異常升高等。
通常來說，臨床疾病是100%需要治療的，因為該個體感受到了痛苦，且多伴有形體異常。而亞臨床疾病則有諸多選擇。
對于西醫—現代病因病理醫學來說，臨床上很多病人經多方檢查，常難得出一個明晰的病因病理診斷，在這種情況下，以病因病理為絕對優勢的西醫治療，就喪失了自己的最大優勢，只能進行對癥處理：如止痛、退熱、能量補充等。
通過以上討論，可以認為：癥狀、體征是人體疾病出現的客觀依據。換言之，疾病的定義可以表述為：『癥狀、體征的出現就是疾病』。至于是什么��？則取決于我們采用的方法和角度，且永遠是一種主觀認識------診斷問題。
二、〝中醫不科學〞之冤何在？
本文一開始就指出，疾病是一大類客觀存在的事物，疾病的診斷是人類關于疾病的主觀認識，也就是說任何醫學都不外是疾病的某種相關認識和治療，中、西醫學均無例外。
在近一百多年里，批評中醫不科學的主要核心在于：(1)中醫理論上的粗糙淺略，加之五行等學說的克板牽強，且不能與現代科技對話，無法與現代人的思維溝通；(2)中醫對臨床多種疾病有效，且能治愈或改善諸多西醫難治和不治之病，但這些事實卻在中藥的現代藥理中得不到解釋，因而被部份人視為安慰劑，從理論到臨床把中醫批得一無是處。
筆者是唯物主義者，讀過五年中醫，拿到學士學位后，不清楚中醫的所為在現代科學中歸屬那一門科學技術？也不明白病人為何要看中醫？
面對這種困惑，筆者從臨床病象的客觀存在出發，與中醫的核心理論和辨證治療規則作比較，希望從中找到符合臨床疾病的有用部份。
在就讀中醫學院之前，筆者學過西醫，有五年西醫X線診斷和內科臨床的診療實踐，因此在中醫學院的五年之中，不可避免地進行中、西醫的比較分析。在畢業論文«中醫學獨立存在的基礎»中，筆者提出了相對不定位的概念，探討了相對不定位證候分類等，現代病因病理醫學未能認識的臨床病象。
中醫學的證候，一直是現代病因病理醫學方法不能解釋，而臨床上普遍存在于疾病全過程中的客觀病象。從〝同病異治，異病同治〞的分析中，筆者認識到：(1)中醫學的證候是一種整體狀態的分類診斷，它的本質是病患某一時段的全身綜合反應狀態，是疾病客觀存在的一種形式；(2)西醫的病則是局部相關器官組織的病因病理診斷。中醫的證與西醫的病，是整體反應狀態與局部器官組織異常的關系，是兩個完全不同的臨床范疇。這就是用西醫方法解不開中醫，臨床上也不能替代中醫藥療效的原因。
〝同病異治，異病同治〞的關系簡述如下：
1. 同病異治 器官疾病例如肺炎，從發病到治愈/或死亡，不同時期病人的全身狀態不同，中醫把它分為四至五個常見證型，用不同的方藥治療。由于中醫在整體狀態診療上的優勢，中藥在抗菌血濃度不足的情況下，仍然可以獲得良好療效。筆者有兩個病例，其家屬是醫生可以為證。這說明，中醫從整體反應狀態對疾病進行診治，不但可行，且有良效；諸多西醫難治或不治之病，就是從這個方面獲效。
2. 異病同治 當不同的器官病出現中醫的相同證候時，使用中醫同一方藥通�？墒共∏楦纳�。用今天的話來說，就是不同的器官病出現相同的狀態，用同一方藥治療亦可使病情改善或治愈。這就是同一中醫處方或中成藥，適用于多種器官病同一證型—--狀態的原理。
中醫學在臨床診療中的兩大優勢表現在：
(1) 現代病因病理診斷不明的疾病 因為中醫辨證—狀態分類的依據是癥狀體征，所以西醫診斷不明并沒有妨礙中醫的辨證治療。中醫的診療絕不是天然藥物那么簡單：世界各國諸多天然藥物療法，大多是針對局部器官病的個別經驗，不成體系，也不可能成為體系，因為現代病因病理醫學—---西醫對局部器官、細胞和DNA等的認識，已經形成非常有序的科學體系，在器官系統、細胞DNA范疇絕對領先，無出其右者；而從整體狀態角度對疾病進行診療者，唯中醫學自成一個獨特診療醫學體系，積壘了二千年以上的寶貴經驗。
(2)治愈或改善諸多西醫難治和不治的疾病 這里指的是西醫診斷明確的疾病。如不孕癥、先兆流產、病毒性肝炎、出疹性疾、肺炎和其它急、慢性炎癥等，包括內科、婦科、兒科、皮膚科不少理論上西醫有效，但臨床上卻見無效或療效不佳者。這些方面，有中國近五十年中西醫結合的大規模臨床驗證資料為證。
筆者兩月前診治一位74歲老婦，因右小腿前側破損感染后未經適當治療，傷口惡化至可見脛骨，經Westmead Hospital診查，無糖尿病和靜脈曲張，考慮其年老體弱，建議裁肢治療，惟老人為保全身歸天，死不肯從；因而咨詢筆者，給處方：黃芪30、白術20克防風10、人參10、廣陳皮9、當歸15、金錢草30、山楂15等，每周服五劑，現傷口已長滿肉芽，快愈合了。
這里再舉西人婦女Debra習慣性流產，經西醫行手術縮窄宮頸仍不能正常護胎，經郭富寧醫學博士用丹梔逍遙散加黃柏、蛇舌草等，清熱疏肝養血利濕治療后成功產下孩子。該西人婦女沒有中國文化背景，說明人體狀態的辨識和治療，是人類疾病診治的一個有重大實踐價值的領域。這個病例對西醫、中醫都是一個重要的典范。
綜上所述，中醫學是從整體和個體反應角度診治疾病的臨床醫學體系。相對于局部器官組織疾病，我們可以把中醫的證候理解為狀態病。中醫學以癥狀、體征為依據，以寒熱、虛實為狀態分類的基點，自成體系，積壘了二千多年的豐富實踐經驗，為今天人類臨床醫學狀態病的診治，提供了范例和有益的借鑒。
寫到這里，各位不難理解：為中醫學喊冤，即是為我們自身的病痛叫屈。
三、 每天數百萬人〝無病呻吟〞
我們說每天有數百萬人〝無病呻吟〞，也許人們會說筆者夸大其詞。如果您是一位有經驗的臨床醫生，每天至少有10-20%的病人我們不清楚其病因病理。做中醫生的則有更多的病人，是在西醫那里〝看不出病〞，因為痛苦困撓求中醫診治。在不少醫生的下意識中，診斷不明常常與〝無病〞等同。這樣一來，全世界六十多億人，每天幾百萬人〝無病呻吟〞，已是絕對低估。
臨床上不少西醫生，無視病人癥狀、體征的客觀存在，把反復理化檢查未見異常，看作是沒事或沒��；更有甚者，我們帶中醫碩士的教授，竟說中醫的證不是病。在這種臨床現實之下，中醫、西醫的門下每天有多少人的痛苦都屬〝無病呻吟〞之列。這種把診斷不明等同于〝無病〞的下意識從何而來？這就是疾病的定義有偏差的結果。
為此，筆者查閱了中、西醫權威專著中有關疾病的定義(見本文末)；也請教過一些醫學教授和著名臨床醫生，竟無一人答對。他們的共同點是：用主觀認識代替客觀存在，試圖從病因病理角度全面地、毫不遺漏地給疾病下定義。大家知道，主觀認識是有限的，而且存在錯誤的可能性。臨床醫療實踐中，每天數以萬計的誤診、誤治早已是常識�？嘤诓⊥幢会t生們視為〝無病呻吟〞者，真是冤案遍地。
疾病定義存在嚴重問題，從而出現 疾病觀念的偏差，世人和醫生習慣上把診斷(主觀認識)與疾病(客觀存在)等同。既然西醫這樣的頂尖科技也不清楚中醫學的證候是何物，中醫還能說是治病救人嗎？難怪80年前讀醫學出身的著名文人魯迅，說中醫有意無意地騙人；中華醫學會某著名教授，對老朋友送來的中醫文稿不屑一顧；連號稱一流中醫學府的中醫教授，也說中醫的證候不是病。
說到這里，難道還有人說疾病的定義只是文字游戲？在這樣情況下，中醫學受屈是小，大量的西醫難治或不治的病人，失去了中醫有效治療的機會，才是人類生命財產的真正損失。雖然有一些西醫不治的病人，也抱著試試的心理求治于中醫，但數量或不及應當看中醫的5%；因此，疾病定義導致疾病觀念的偏差，對整個世界患病人群的損失，被〝科學〞地擴大了。
事實上，這些偏差與失誤，并非現代病因病理醫學-西醫的錯誤。
筆者知道，現代病因病理醫學是一門唯物主義的科學。它從來沒有說自身是醫學的唯一代表，在很多檢查報告中，只是反映事實。問題出在有些主觀臆斷，自以為是的醫生、教授，把數十億沒有絕對相同的個體，放在本來就不是絕對標準的診治規范上，再加上把自己主觀的、有限的認識，與客觀存在混為一談。人為的失誤，就這樣在全世界人類的大腦里，潛移默化成為下意識的錯誤的疾病觀念。
從本文完成到公開發表之后，即便醫學科學界接受：疾病的客觀存在以癥狀體征為依據，與疾病的診斷是什么，不能混淆。但要重建一個看似十分簡單的疾病觀念，至少需要三十、五十年的時間。把中醫的證候，真正視為疾病存在的一種形式，表面上只是為中醫正名，而實質上是讓世人名正言順、科學地運用中醫解治病痛，創造一個正常的輿論空間，從而大幅度地減少臨床醫學的誤區。
附：維基醫學字典對疾病的定義
疾病是由于某個人機體或情志的異常，引起的不舒服，功能紊亂，病態或死亡。廣義上，亦包括受傷、殘廢或其它異常。因此而引起的綜合征，感染，臨床癥狀，機能異常，奇怪行為等，也包括人體器官結構和功能的異常。狹義上，疾病是由于病原體的入侵。(楊伊凡譯)
A disease or medical condition is an abnormality of the body or mind that causes discomfort, dysfunction, distress ,or death to the person afflicted or those in contact with the person .Sometimes the term is used broadly to include injuries, disabilities, disorders, syndromes, infections, symptoms, deviant behaviors, and atypical variations of structure and function, while in other contexts these may be considered distinguishable categories. In the narrow sense, a disease is the invasion of the body by pathogens.
(From Wikipedia, the free encyclopedia )
(承蒙原北京中醫藥大學黃振興教授、原澳華中醫學會會長楊伊凡醫學碩士、廣州. 杜同仿教授、陳建運中醫碩士、德國. 張亮中醫師審閱指導，謹此致謝。)
(Email youhezhang52@gmail.com )
主要參考文獻
1. 張有和，中醫藥臨床實踐的價值，醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2005，12：68-70
2. 張有和，狀態病與器官病，醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2005，11：58-65
( 2007年3月 初稿； 2009年10月修訂) |
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